F.1-30

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN PACITAN
Jln. Letjend Suprapto. Nomor : 44 Telp. 0357-885257
            PACITAN

JAWA TIMUR

PACITAN

PROVINSI 	: 	*)

PACITAN

KABUPATEN/KOTA	:	*)
KECAMATAN	:	*)
DESA/KELURAHAN	:	*)
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI
Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No : 475/         /408.64/2022
DATA DAERAH ASAL
1.	Nomor Kartu Keluarga

2.	Nama Kepala Keluarga

3.	Alamat	RT                               RW

 	Dusun/Dukuh/Kampung 

PACITAN

JAWA TIMUR

PACITAN

a.	Desa/Kelurahan                                                                                                  c. Kab/kota

b.	Kecamatan	                                                                                                        d. Provinsi

		Kode pos 	Telepon
4.	NIK Pemohon

5.	Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN
1.	Pekerjaan	3. Keamanan	5. Perumahan	7. Lainnya (sebutkan)
1.	Alasan Pindah	2.	Pendidikan	4. Kesehatan	6. Keluarga                      ..................................

2.		Alamat Tujuan Pindah	RT 	RW 
			
			Dusun/Dukuh/Kampung

a.	Desa/Kelurahan                                                                   	      c.  Kab/kota

b.	Kecamatan	                                                                                      d.  Provinsi
                           Kode pos 	                                                   Telepon
3.	Jenis Kepindahan 	1. Kep. Keluarga	3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 
2.	Kep. Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga	4. Angg. Keluarga
	
4.	Status KK	1.  Numpang KK	2. Membuat KK Baru	3. Nomor KK Tetap  
Bagi Yang Tidak Pindah

5.	Status KK	1.  Numpang KK	2. Membuat KK Baru	3. Nomor KK Tetap  Bagi Yang Pindah
6.	Keluarga yang Pindah	
NO	NIK	NAMA	MASA BERLAKU
KTP s/d	SHDK	

																				

																				
																				
	Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan

		Pacitan,...............................
		Dikeluarkan oleh :
		a.n.  Kepala Dinas Kepemdudukan dan Pencatatan Sipil
	                                                                                                                                                                       Camat	
											                                                 (................................................)